Plan Obligatorio de Salud Contributivo

1 ¿QUÉ SERVICIOS ME PRESTA LA EPS?
2 ¿QUÉ HACE CAFESALUD PARA PREVENIR MIS ENFERMEDADES?
3 ¿QUÉ SERVICIOS NO ME CUBRE LA EPS?
4 ¿QUÉ DERECHOS TENGO COMO PACIENTE DE UN PROFESIONAL DE LA SALUD, IPS, CLÍNICA O INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD?
5 ¿QUÉ SON LOS PERIODOS MINIMOS DE COTIZACION?
6 ¿QUÉ ES CUOTA MODERADORA?
7  QUÉ ES UN COPAGO?
8  ¿QUÉ DEBO HACER PARA UTILIZAR EL SERVICIO?
9 ¿COMO PUEDO SOLICITAR SERVICIOS MÉDICOS U ODONTOLÓGICOS?
10 ¿QUÉ PASA SI NO PUEDO ASISTIR A UNA CITA YA PROGRAMADA?
11 ¿QUÉ HAGO SI EN MI IPS ME FORMULAN MEDICAMENTOS?
12 ¿QUÉ HAGO SI EN MI IPS NO ESTÁN DISPONIBLES TODOS LOS MEDICAMENTOS QUE ME FUERON FORMULADOS?
13 ¿DEBO PAGAR PARA QUE ME ENTREGUEN LOS MEDICAMENTOS?
14 ¿QUÉ HAGO SI ME ORDENAN EXÁMENES DE LABORATORIO O AYUDAS DIAGNÓSTICAS?
15 ¿QUÉ DEBO HACER SI ME REMITEN A UN MÉDICO ESPECIALISTA?
16 ¿QUE PASA SI NECESITO CIRUGÍA?
17 ¿CUÁNDO DEBO ACUDIR A UNA UNIDAD DE URGENCIAS?
18 ¿QUÉ DEBO HACER EN CASO DE UNA URGENCIA?
19 ¿QUÉ HAGO SI ESTOY EN UNA CIUDAD DONDE NO HAY RED DE CAFESALUD Y NECESITO ATENCIÓN DE URGENCIAS?
20  ¿CÓMO SOLICITO REEMBOLSO POR SEVICIOS MÉDICOS DE URGENCIAS PRESTADOS EN UNA IPS QUE NO PERTENECE A LA RED DE CAFESALUD?
21 ME ACABO DE AFILIAR A LA EPS, ¿DESDE CUÁNDO ME CUBREN LA ATENCIÓN POR URGENCIAS?
22 ¿LA EPS ME CUBRE LENTES?
23 ¿A DÓNDE DEBO ACUDIR SI NECESITO ATENCIÓN COMO CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE DE TRÁNSITO?
24 ¿A DÓNDE DEBO ACUDIR EN CASO DE UN ACCIDENTE DE TRABAJO?
25 ¿CUÁNDO ME CUBRE LA EPS TRANSPORTE DE UNA INSTITUCIÓN A OTRA?
26 ¿CÓMO VERIFICA LA EPS QUE TENGO DERECHO A LOS SERVICIOS?
27 ¿PUEDO ESCOGER EL MÉDICO O IPS QUE DESEO ME ATIENDA?
28 ¿CUÁNDO Y CÓMO HAGO PARA TRASLADARME DE EPS?
29 ¿CÚALES SON LOS REQUISITOS PARA EL RECONOCIMIENTO DE LICENCIAS DE MATERNIDAD/PATERNIDAD?
30 ¿CUÁNTO TIEMPO PUEDE RECONOCER LA EPS COMO LICENCIA DE MATERNIDAD O LICENCIA DE PATERNIDAD?
31 ¿SI TENGO ALGUNA INCONFORMIDAD CON LA EPS, ¿COMO HAGO PARA QUE MI INQUIETUD SEA OÍDA O SOLUCIONADA?
32 ¿CUÁLES SON LAS ENTIDADES QUE TIENEN LAS FUNCIONES DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS EPS?
33 ¿QUE DEBERES TENGO COMO AFILIADO?

 

1. ¿QUÉ SERVICIOS ME PRESTA LA EPS??

Los servicios que le brinda su EPS son atención de urgencias, consulta de medicina general y especializada, atención médico-quirúrgica ambulatoria y hospitalaria, atención de partos y cesáreas, atención odontológica, programas de promoción y prevención, acciones para la recuperación de la salud, imágenes diagnósticas, laboratorios y servicios de rehabilitación, medicamentos y servicio de transporte y atención domiciliaria de acuerdo a indicación médica. Todos estos servicios corresponden al Plan Obligatorio de Salud (POS).

A partir del primero de enero de 2010 entra en vigencia el acuerdo 03 de julio 30 de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud.

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2. ¿QUÉ HACE CAFESALUD PARA PREVENIR MIS ENFERMEDADES?

A Cafesalud no sólo le interesa tratar sus enfermedades, sino prevenirlas. Por esto, ha diseñado para usted y toda su familia, programas de Promoción de la salud y Prevención de la enfermedad, a los cuales podrá acceder sin costo en su IPS de I Nivel.

Los programas a disposición de las familias afiliadas a la EPS son:

PARA NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 10 AÑOS

Programa Ampliado de Inmunizaciones (vacunación)

 

EDAD

VACUNA

Recién Nacido

  • Anti hepatitis B
  • Vacuna oral de Poliovirus
  • Antituberculosa - BCG

Dos meses

  • Vacuna oral de Poliovirus
  • Pentavalente:Difteria-tosferina-tétanos(DPT), Haemophilus Influenza tipo b y Hepatitis B

Cuatro meses

  • Vacuna oral de Poliovirus
  • Pentavalente:Difteria-tosferina-tétanos(DPT), Haemophilus Influenza tipo b y Hepatitis B

Seis meses

  • Vacuna oral de Poliovirus
  • Pentavalente:Difteria-tosferina-tétanos(DPT), Haemophilus Influenza tipo b y Hepatitis B

1 año

  • Triple Viral (SRP)
  • Antiamarílica

18 meses

  • Primer Refuerzo de Polio 
  • Primer refuerzo de DPT

5  Años

  • Segundo Refuerzo de Polio y DPT
  • Refuerzo Triple Viral (SRP)

 

Programa de Crecimiento y Desarrollo (control del niño sano)

Este es un programa donde los niños y niñas menores de diez años, son atendidos por el médico o la enfermera, para evaluar su crecimiento y desarrollo.

Primer mes de nacido

Una consulta

Durante el primer año de vida

Una  consulta cada tres meses

De 1 a 2 años

Una  consulta cada cuatro meses

De 2 a 7 años

Una  consulta cada seis meses

De 8 a 9 años

Una  consulta al año

PARA LOS JOVENES:

Programas de detección de alteraciones del joven

Para los jóvenes de 10 a 29 años se realiza una consulta médica con el fin de detectar e intervenir tempranamente problemas de salud en este grupo de edad. Se informa y orienta sobre la salud sexual y reproductiva, prevención de adicciones, actividad física y nutrición.

Debe realizase mínimo una consulta cada tres años entre los 10 y los 21 años de edad.

PARA LA PAREJA:

Programa de Planificación Familiar. 

Consejería  y seguimiento en planificación familiar

Métodos hormonales incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), Dispositivo Intrauterino (DIU), inserción del implante subdérmico, anticoncepción de emergencia, esterilización femenina y masculina.  

PARA LAS MUJERES:

Prevención del Cáncer de Cuello Uterino y Cáncer de Seno:
Toma de citología vaginal: Si el resultado de la primera citología es normal, se toma una segunda al año. Si el resultado de esta es normal, se toma una tercera a los tres años.
De seno: Enseñanza para la práctica del auto examen y una mamografía cada dos años para las usuarias mayores de 50 años.

PARA LOS ADULTOS:

Detección de alteraciones  del adulto

Una consulta médica cada cinco años, a partir de los 45 para el control de los factores de riesgo en enfermedades como: Enfermedades cardiovasculares, enfermedades del metabolismo, enfermedades neoplásicas, enfermedades musculoesqueleticas y enfermedades crónicas del pulmón. 

PARA TODA LA FAMILIA

Programa de salud Oral

Control de placa bacteriana, higiene oral. Se realiza profilaxis, aplicación de flúor, sellantes y retiro de los cálculos dentales.

Programa de Salud Visual

Examen para detectar problemas de agudeza visual a nuestros  afiliados en diferentes edades 4, 11, 16 y 45 años y se practica un examen oftalmológico a personas de 55, 65, 70, 75 y 80 años.

Los usuarios del SGSSS tienen derecho a:

  • Atención de urgencias, a partir del primer día de afiliación.
  • Programas de promoción de la Salud y prevención de las enfermedades, a partir del primer día de afiliación.
  • Atención Integral a la Maternidad y al recién Nacido, a partir del primer día de afiliación.
  • Atención en Medicina general, después de 30 días de afiliación.
  • Atención Odontológica básica, después de 30 días de afiliación.
  • Medicina especializada (ordenada por el medico general), después de 30 días de afiliación.
  • Exámenes de Diagnostico (ordenados por el medico general), después de 30 días de afiliación.
  • Medicamentos cubiertos por el POSC, después de 30 días de afiliación.
  • Prestaciones económicas en incapacidades por enfermedad y licencias de maternidad para cotizantes, después de 30 días de afiliación.
  • Hospitalización y cirugía*
  • Enfermedades de alto costo*

* Dependiendo de las semanas de cotización necesarias por ley.

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3. ¿QUÉ SERVICIOS NO ME CUBRE LA EPS?

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 4. ¿QUÉ DERECHOS TENGO COMO PACIENTE DE UN PROFESIONAL DE LA SALUD, IPS, CLÍNICA O INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD?

Sus derechos como paciente están definidos en la resolución 13437 de 1.991 y son:

 

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5. ¿QUE SON LOS PERIODOS MINIMOS DE COTIZACION?

Es el número mínimo de semanas que usted debe cotizar para que Cafesalud como su EPS le preste algunos servicios definidos como de nivel 3 y 4 en el Acuerdo 03 de julio 30 de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud. En ningún caso se exigen más de 26 semanas de cotización.

Algunos de los servicios o procedimientos que exigen período mínimo de cotización son:

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6. ¿QUÉ ES CUOTA MODERADORA?

Es un aporte en dinero que debe ser pagado por todos los afiliados (cotizantes y beneficiarios) cuando asisten al médico general, especialista, odontólogo o a consulta con un profesional paramédico, cuando se reciben medicamentos, al tomarse exámenes de laboratorio o radiografías de tratamientos ambulatorios.
 
El valor de esta cuota es establecido por ley, se modifica anualmente y depende de lo que usted cotice, de acuerdo con su salario (Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS). La información de dicho valor la puede obtener también en el momento de solicitar su cita o directamente en su IPS.

Los valores de las cuotas moderadoras, que deben ser pagados en efectivo previo a la atención en la IPS, son las siguientes:

Nivel

Valor en IBC

Valor cuota moderadora

VAlor en pesos**

I

Menos de 2 SMLMV*

11.7% de un salario mínimo diario legal vigente

$2.000,oo

II

De 2 a 5 SMLMV*

46.1% de un salario mínimo diario legal vigente

$7.700,oo

III

Más de 5 SMLMV*

121.5% de un salario mínimo diario legal vigente

$20.200,oo

*Salario mínimo legal mensual vigente

**Valor vigente hasta el 31 de diciembre de 2009. A partir del primero de enero de cada año se actualiza con base en el nuevo salario mínimo legal vigente. A partir de esta fecha puede ser consultado en la página web, en el Call Center de Cafesalud.

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7. ¿QUÉ ES UN COPAGO?
 

Es un aporte en dinero definido por ley que corresponde a una parte del valor del servicio y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema (Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS).

Los copagos son pagados únicamente por los beneficiarios con base en el ingreso base de cotización de su cotizante, de acuerdo con los rangos establecidos por la ley. La información de los rangos la puede obtener también en la línea de atención al usuario.

Usted debe pagar copago en todos los servicios del POSC en los cuales no se cobra cuota moderadora. No se cobra copago en los siguientes eventos:

Los valores de los copagos, que deben ser pagados en efectivo previo a la atención en la IPS, son las siguientes:

 

Ingreso Base de Cotización

 

Menor a 2 SMLMV

Entre 2 y 5 SMLMV

Mayor a 5 SMLMV

Porcentaje del valor del servicio

11,5%

17,3%

23,0%

Tope máximo por servicio (manejo de una patología específica en el mismo año)**

$142.610

$571.435

$1.142.870

Tope máximo por año (Valor máximo por año en diferentes patologías)**

$285.718

$1.42.870

$2.285.740

*Salario mínimo legal mensual vigente

**Valor vigente hasta el 31 de diciembre de 2009. A partir del primero de enero de cada año se actualiza con base en el nuevo salario mínimo legal vigente. A partir de esta fecha puede ser consultado también en las Líneas de Atención al Usuario

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8. ¿QUÉ DEBO HACER PARA UTILIZAR EL SERVICIO?

Recuerde que a menos que se trate de una urgencia vital, el acceso a los servicios debe hacerse a través del médico general o del odontólogo. Para utilizar el servicio, usted debe:

El acceso al servicio siempre será por el primer nivel o por el servicio de urgencias. Para los niveles subsiguientes el paciente deberá ser remitido por un profesional en medicina general de acuerdo a las normas definidas para ello1

1.ARTICULO 2º, RESOLUCIÓN 5261 DE 1994. DISPONIBILIDAD DEL SERVICIO Y ACCESO A LOS NIVELES DE COMPLEJIDAD. En todo caso los servicios de salud que se presten en cada municipio estarán sujetos al nivel de complejidad y al desarrollo de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud autorizadas para ello. Cuando las condiciones de salud del usuario ameriten una atención de mayor complejidad, esta se hará a través de la red de servicios asistenciales que establezca cada EPS.

PARAGRAFO. El acceso al servicio siempre será por el primer nivel o por el servicio de urgencias. Para los niveles subsiguientes el paciente deberá ser remitido por un profesional en medicina general de acuerdo a las normas definidas para ello, las que como mínimo deberán contener una historia clínica completa en la que se especifique el motivo de la remisión, los tratamientos y resultados previos. Cuando en el municipio de residencia del paciente no se cuente con algún servicio requerido, este podrá ser remitido al municipio más cercano que cuente con el. Los gastos de desplazamiento generados en las remisiones serán de responsabilidad del paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente certificada o en los pacientes internados que requieran atención complementaria. Se exceptúan de esta norma las zonas donde se paga una UPC diferencial mayor, en donde todos los gastos de transporte estarán a cargo de la EPS.

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9. ¿COMO PUEDO SOLICITAR SERVICIOS MÉDICOS U ODONTOLÓGICOS?

Solicite una cita por nuestra página Web ingresando por EPS EN LINEA o telefónicamente por el CALL CENTER (Central telefónica de citas). Las citas médicas u odontológicas le serán asignadas y se le indicarán la fecha, hora y lugar de realización de las mismas.

Cuando asista a su cita:

Pase por caja y pague su cuota moderadora. Allí le indicarán el consultorio en que será atendido.

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10. ¿QUÉ PASA SI NO PUEDO ASISTIR A UNA CITA YA PROGRAMADA?

Puede cancelarla si faltan 12 o más horas para la hora en que le fue otorgada; en caso contrario deberá asumir el valor de la consulta por inasistencia (Resolución 5261 de 1994, artículo 5 Parágrafo 1).

Su cita puede ser cancelada llamando al CALL CENTER (Central telefónica de citas) o a través de nuestra página web ingresando por EPS EN LINEA

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11. ¿QUÉ HAGO SI EN MI IPS ME FORMULAN MEDICAMENTOS?

Debe acudir a una farmacia de nuestra red con la fórmula entregada por el médico u odontólogo de la IPS y el documento de identidad. Recuerde que los medicamentos que le entrega Cafesalud, son los permitidos por Ley y que vienen en versión genérica (Acuerdo 03 de julio 30 de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud).
 

Las fórmulas tienen una validez de 72 horas a partir de su expedición. Si fue expedida en la atención de Urgencias, su validez es de solamente 24 horas.

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 12. ¿QUÉ HAGO SI EN MI IPS NO ESTÁN DISPONIBLES TODOS LOS MEDICAMENTOS QUE ME FUERON FORMULADOS?

Si en la IPS donde le fueron formulados los medicamentos no hay farmacia o no están todos los medicamentos, allí mismo le informarán donde puede reclamarlos.

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13. ¿DEBO PAGAR PARA QUE ME ENTREGUEN LOS MEDICAMENTOS?

La ley contempla que debe pagar el valor correspondiente a una cuota moderadora la cual depende de su nivel de ingresos, como se indicó en el punto 6 de este manual.

En los casos en que el valor de los medicamentos formulados sea inferior al valor de la cuota moderadora, solo debe pagar el valor de los medicamentos

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14. ¿QUÉ HAGO SI ME ORDENAN EXÁMENES DE LABORATORIO O AYUDAS DIAGNÓSTICAS?

En la IPS le entregarán la orden con la cita para que acuda a practicarse los exámenes ordenados. En los casos en que la cita no haya sido asignada por la IPS donde fue atendido, solicítela a los números telefónicos impresos en la orden. No olvide seguir las instrucciones de preparación para la toma del examen.

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15. ¿QUÉ DEBO HACER SI ME REMITEN A UN MÉDICO ESPECIALISTA?

Luego de que su médico general le remita a un médico especialista, solicite la cita a los números telefónicos indicados en la autorización. Recuerde que la autorización tiene una validez de 60 días.

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16. ¿QUÉ PASA SI NECESITO CIRUGÍA?

De requerir estos servicios, previa remisión por el médico tratante, estos serán prestados a través de la red de prestadores de servicios de la EPS. Una vez el médico le de la orden, debe dirigirse a la IPS donde fue autorizada su cirugía para que allá directamente le indiquen la fecha y la preparación correspondiente.

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17. ¿CUÁNDO DEBO ACUDIR A UNA UNIDAD DE URGENCIAS?

Puede asistir al servicio de urgencias, sin autorización previa de la EPS, en caso de situaciones de salud que requieran atención inmediata y comprometan la vida o funcionalidad de la persona.  En todo caso es el médico quien define esta condición y cuando un usuario utilice los servicios sin ser una urgencia deberá pagar el valor de la atención (Resolución 5261 de 1994, artículo 10).

Cuando utiliza correctamente el servicio de urgencias le está permitiendo a otro paciente recibir atención oportuna cuando está en riesgo su vida. En su IPS de primer nivel usted puede obtener una cita médica en 24 horas y acudir a nuestro servicio de consulta integral, donde el médico llevará su caso con igual rapidez y eficacia

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18. ¿QUÉ DEBO HACER EN CASO DE UNA URGENCIA?

Diríjase a la IPS más cercana de la red de urgencias de Cafesalud. Para conocer a dónde dirigirse, consulte nuestra página web, la red que le fue entregada cuando se afilió o llame a nuestras Líneas de Atención al Usuario.

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19. ¿QUÉ HAGO SI ESTOY EN UNA CIUDAD DONDE NO HAY CAFESALUD Y NECESITO ATENCIÓN DE URGENCIAS?

Si se trata de una urgencia vital, cualquier institución de salud del país debe atenderle con la sola presentación del documento de identificación. Cafesalud asume el valor de la atención si la IPS notifica a la EPS de su atención dentro de las siguientes 24 horas.

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20. ¿COMO SOLICITO REEMBOLSO POR SERVICIOS MÉDICOS DE URGENCIAS PRESTADOS EN UNA IPS QUE NO PERTENECE A LA RED DE CAFESALUD?

Cuando le atiendan una Urgencia Médica Vital en una institución que no es de nuestra red y deba pagar, Cafesalud le reembolsa el dinero, siempre y cuando los servicios recibidos sean cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud. La liquidación y pago se harán a las tarifas establecidas por la ley 2.

Para la auditoría y reembolso de este dinero, usted debe presentar dentro de los 15 días siguientes a la urgencia, los siguientes documentos:

Original de la factura de los servicios prestados

2 ARTICULO 14, RESOLUCION 5261 DE 1994. RECONOCIMIENTO DE REEMBOLSOS. Las Entidades Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario, deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS, cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios. La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la Entidad Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente. Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la Entidad Promotora de Salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto.

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21. ¿ME ACABO DE AFILIAR A LA EPS, ¿DESDE CUÁNDO ME CUBREN LA ATENCIÓN POR URGENCIAS?

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22. ¿LA EPS ME CUBRE LENTES?

Los adultos tienen derecho a suministro de lentes una vez cada cinco años y los niños una vez al año, si los lentes han sido ordenados por el optómetra tratante. Recuerde que de acuerdo con la ley, no se cubren monturas ni lentes de contacto.

En su IPS o en las Líneas de Atención al Usuario le informarán el procedimiento a seguir y el lugar a donde debe dirigirse.

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23. ¿A DONDE DEBO ACUDIR SI NECESITO ATENCIÓN COMO CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE DE TRÁNSITO?

Los accidentes de tránsito están cubiertos por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) del vehículo involucrado en el accidente. Si necesita atención en salud como consecuencia de un accidente de tránsito, diríjase a la institución de salud más cercana con el certificado del SOAT y su documento de identificación.

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24. ¿A DONDE DEBO ACUDIR EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO?

Un accidente de trabajo es todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo. Si le ocurre un accidente de trabajo, diríjase a la IPS de urgencias más cercana de la red de servicios de Cafesalud. Presente el reporte de accidente laboral diligenciado por su empleador y el carné de la ARP (Decreto 1295 de 1994, artículo 9).

En caso de no tener dicho reporte, informe a la IPS que se trata de un accidente de trabajo.

Si de la atención del accidente de trabajo se deriva una incapacidad, por favor verifique que esta indique que ha sido expedida como consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad profesional.

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25. ¿CUANDO ME CUBRE LA EPS TRANSPORTE DE UNA INSTITUCIÓN A OTRA?

El Plan Obligatorio de Salud incluye el transporte para el traslado interinstitucional, dentro del territorio nacional, de los pacientes que requieran  atención en un servicio no disponible en la IPS en que están siendo atendidos, previo concepto del médico tratante (Acuerdo 03 de julio 30 de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud).

El servicio de traslado de pacientes cubrirá el medio de transporte adecuado y disponible en el lugar geográfico donde se encuentre, con base en el estado de salud del paciente de conformidad con las normas del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud.

El costo del transporte y la hospitalización de un paciente ya internado están a cargo de la EPS.

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26. ¿CÓMO VERIFICA LA EPS QUE TENGO DERECHO A LOS SERVICIOS?

Solamente con la presentación de su documento de identidad. Recuerde que los documentos de identidad válidos son:
Para menores de 7 años: El registro civil o pasaporte
Menores entre 7 y 18 años: Tarjeta de identidad o pasaporte

Mayores de 18 años: Cédula de ciudadanía, cédula de extranjería o pasaporte

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27. ¿PUEDO ESCOGER EL MÉDICO O IPS QUE DESEO ME ATIENDA?

En el I nivel de atención tiene derecho a escoger la IPS de la red de la EPS más cercana a su lugar de residencia. Igualmente podrá solicitar el cambio de IPS, cuando cambie su lugar de residencia. Este cambio aplica a partir del primer día del mes siguiente de haber realizado la solicitud. Para efectuar el cambio comuníquese a la Línea de Atención al Usuario Para los demás niveles de atención usted puede escoger de la red de prestadores de la EPS, el profesional, IPS o institución donde desea ser atendido.

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28. ¿CUÁDO Y CÓMO HAGO PARA TRASLADARME DE EPS?  

Tiene derecho a cambiar libremente de Entidad Promotora de Salud, después de estar afiliado por un período de 12 meses. Antes de cumplir el año de afiliación puede trasladarse cuando traslade de forma definitiva su residencia a un municipio donde la EPS no tiene cobertura o por unificación del grupo familiar. También puede escoger una nueva cuando la EPS en que se encuentra afiliado ha sido liquidada o por instrucción de la Superintendencia Nacional de Salud en casos debidamente comprobados de mal servicio.

El período de 12 meses de afiliación debe ser cumplido por todos los miembros de su grupo familiar a excepción de los menores de un año de edad. Para realizar el traslado debe diligenciar el formulario de afiliación de la EPS a la cual desea trasladarse, indicando la EPS a la cual se encuentra afiliado actualmente o la última EPS a la que se afilió. A partir de ese momento las EPS realizarán los trámites correspondientes para la autorización del traslado ante la anterior EPS.

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29. ¿CUALES SON LOS REQUISITOS PARA EL RECONOCIMIENTO DE LICENCIAS DE MATERNIDAD/PATERNIDAD?

Licencias de Maternidad:
El cotizante dependiente e Independiente deberá haber cotizado (pagado sus aportes) al Sistema General de Seguridad Social en Salud de forma completa, continua  y oportuna durante toda la gestación (Decreto 047 de 2000, artículo 3). Cuando la cotización se realice en forma interrumpida o no sea igual al periodo de gestación se reconocerá de manera proporcional al tiempo cotizado frente al tiempo de gestación (Acuerdo 414 de 2009).

Cuando es parto no viable (con nacido muerto) o aborto, se reconocerá el 100% del último Ingreso Base de Cotización reportado, por un término de dos (2) a cuatro (4) semanas remuneradas con el salario que devengaba en el momento de iniciarse la licencia. (Código Sustantivo de Trabajo, artículo 237).

Licencias por Paternidad (Ley María):
Para acceder al reconocimiento económico de licencia de paternidad se deberá dar cumplimiento a lo estipulado en la Ley 755 de 2002:

El Registro Civil de Nacimiento, Acta de Adopción o Certificado expedido por el ICBF debe ser presentado a la EPS dentro de los 30 días siguientes a la fecha del nacimiento del menor o la entrega del menor adoptado.

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30. ¿CUÁNTO TIEMPO PUEDE RECONOCER LA EPS COMO LICENCIA DE MATERNIDAD O LICENCIA DE PATERNIDAD?

Licencia de maternidad
La ley otorga 12 semanas, es decir 84 días de descanso remunerado contados a partir de la fecha del parto o entrega del menor adoptado. Cuando la cotización se realice en forma interrumpida o no sea igual al periodo de gestación se reconocerá de manera proporcional al tiempo cotizado frente al tiempo de gestación (Acuerdo 414 de 2009).

Licencia de paternidad
El esposo o compañero permanente tendrá derecho a ocho (8) días hábiles de licencia remunerada de paternidad, en el evento en que uno o ambos padres estén cotizando al sistema general de seguridad en salud (Sentencia
C-174 de 2009).

Además de cumplir con los requisitos antes mencionados, la EPS realizará el reconocimiento económico solamente cuando sea presentada por el padre la respectiva solicitud y se disfrute dentro de los 30 días siguientes a la fecha del parto o fecha de entrega del menor adoptado.

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31. SI TENGO ALGUNA INCONFORMIDAD CON LA EPS, ¿CÓMO HAGO PARA QUE MI INQUIETUD SEA OIDA O SOLUCIONADA?

La regulación vigente establece que las personas cuentan con mecanismos de participación social con el fin de ejercer sus derechos y deberes en salud.

En primera instancia, como usuario de Cafesalud puede acudir a nuestros servicios de atención a usuarios para transmitirnos sus sugerencias, solicitudes de mejoramiento e inconformidades. Nuestra EPS tiene los siguientes canales de comunicación:

En caso de persistir sus inquietudes,  puede acudir a la Superintendencia Nacional de salud, a través de la Superintendencia delegada para la protección al usuario y la participación ciudadana.
La Superintendencia Nacional de Salud podrá actuar como conciliadora, de oficio o a petición de parte, en los conflictos que surjan entre sus vigilados y/o entre estos y los usuarios generados en problemas que no les permitan atender sus obligaciones dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, afectando el acceso efectivo de los usuarios al servicio de salud.
Según lo establecido en el artículo 41 de la Ley 1122 del 2007, la Superintendencia Nacional de Salud tiene las funciones jurisdiccionales y de conciliación, en los siguientes asuntos:

  1. Cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario;
  2. Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios;
  3. Conflictos que se susciten en materia de multiafiliación dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud;
  4. Conflictos relacionados con la libre elección que se susciten entre los usuarios y las aseguradoras y entre estos y las prestadoras de servicios de salud y conflictos relacionados con la movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Adicionalmente existen otras entidades de carácter ciudadano y comunitario a las que puede dirigirse. Estas entidades son:

Audiencias públicas de rendición de cuentas.

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32. ¿CUÁLES SON LAS ENTIDADES QUE TIENEN LAS FUNCIONES DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS EPS?

Las entidades que tienen facultades de inspección, vigilancia y control sobre las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado y sobre las instituciones prestadoras de servicios de salud, son:

Entidad:         Superintendencia Nacional de Salud
Dirección:     Carrera 7 No. 32-16 pisos 19 y 20 Bogotá
Teléfonos:     Bogotá: 3505084, 3500607, 6075557, 6075753
Call Center:  4837000, Línea gratuita nacional: 018000513700
Página web: www.supersalud.gov.co

De conformidad con lo señalado en el Decreto 1018 de 2007 la Superintendencia Nacional de Salud tiene la facultad para ejercer Inspección, Vigilancia y Control de:

  1. Los que programen, gestionen, recauden, distribuyan, administren, transfieran o asig­nen los recursos públicos y demás arbitrios rentísticos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
  2. Los que exploten, produzcan, administren u operen o importen, bajo cualquier mo­dalidad, el monopolio rentístico de licores.
  3. Los que exploten, administren u operen, bajo cualquier modalidad, el monopolio rentístico de loterías, apuestas permanentes y demás modalidades de los juegos de suerte y azar.
  4. Los que produzcan cervezas, sifones, refajos, vinos, aperitivos y similares y quienes importen vinos, aperitivos y similares y cervezas.
  5. Quienes aporten o deban aportar al sistema general de seguridad social en salud.
  6. Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) de cual­quier naturaleza.
  7. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
  8. Los agentes que ejerzan cualquier función o actividad del Sector Salud o del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
  9. Las Direcciones Territoriales de Salud en el ejercicio de las funciones de Inspección, Vigilancia y Control.

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33. ¿QUÉ DEBERES TENGO COMO AFILIADO?

Suministrar información falsa en su afiliación sobre su relación laboral (si la tiene). Cualquier persona con vínculo establecido por ley como un empleador, debe cotizar como independiente.

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